¿Qué es Obamacare y quién califica en Florida?

Obamacare y ACA se refieren a la misma ley: la Affordable Care Act. En la práctica, cuando alguien pide un “seguro Obamacare”, suele buscar un plan médico individual que cumple las reglas de la ACA y que puede adquirirse a través del Marketplace.

La ley no es una compañía de seguros ni un plan único. En Florida, distintas aseguradoras ofrecen planes con redes, deducibles y precios diferentes. La solicitud del Marketplace determina si una persona puede recibir un crédito fiscal para reducir la prima.

Qué protege realmente la ACA

Los planes médicos del Marketplace deben cubrir diez categorías de beneficios esenciales. Entre ellas se encuentran:

• consultas y atención ambulatoria;
• emergencias;
• hospitalización;
• embarazo, maternidad y cuidado del recién nacido;
• salud mental y tratamiento por uso de sustancias;
• medicamentos recetados;
• rehabilitación y equipos relacionados;
• laboratorios;
• prevención y manejo de enfermedades crónicas;
• servicios pediátricos, incluida la cobertura oral y visual para menores.

También deben cubrir el tratamiento de condiciones preexistentes. Una aseguradora no puede rechazarte, cobrarte más ni excluir beneficios esenciales porque ya vivías con diabetes, asma, cáncer u otra condición antes de iniciar la póliza.

Eso no significa que cada servicio médico sea gratuito. El plan conserva sus deducibles, copagos, coseguro, red, formulario de medicamentos y reglas de autorización.

Quién puede comprar un plan en el Marketplace

De forma general, una persona debe:

1. vivir en Estados Unidos;
2. ser ciudadana o nacional de Estados Unidos, o tener una presencia migratoria que permita inscribirse;
3. no estar cumpliendo una condena de encarcelamiento;
4. no tener Medicare.

Poder comprar un plan y calificar para ayuda económica son dos preguntas distintas. Algunas personas pueden inscribirse, pero deben pagar la prima completa. Otras reúnen además las condiciones para recibir un Premium Tax Credit.

Quién puede recibir ayuda para pagar

El crédito fiscal de la prima se calcula con la información del hogar y el ingreso anual estimado. También importa si la persona tiene acceso a:

• un plan de trabajo considerado asequible y con valor mínimo;
• Medicaid o CHIP;
• Medicare;
• TRICARE u otra cobertura pública elegible.

La ayuda solo está disponible para cobertura adquirida mediante el Marketplace. Comprar directamente a una aseguradora fuera del Marketplace puede dar acceso a un plan ACA, pero no al crédito fiscal.

El monto tampoco es una cifra fija. Cambia según el ingreso, el tamaño del hogar fiscal, las edades, el ZIP code y el costo del plan de referencia disponible en el área.

El hogar médico no siempre es el hogar fiscal

Una familia puede vivir bajo el mismo techo y no pertenecer a una sola solicitud fiscal. El Marketplace mira, entre otros datos, quién declara impuestos, si presenta una declaración conjunta cuando corresponde y a quién reclamará como dependiente.

Por eso no conviene decidir el tamaño del hogar contando simplemente a quienes viven en la casa. Un hijo adulto, un padre que vive con la familia o una pareja no casada pueden recibir un tratamiento distinto según la declaración de impuestos.

Cotizar no es solo calcular una prima

La pregunta inicial suele ser cuánto cuesta. Es lógica, pero incompleta. Dos planes con una diferencia pequeña de prima pueden producir resultados muy distintos si uno excluye al especialista del cliente o ubica un medicamento en un nivel costoso.

Primero se determina quién solicita cobertura y qué ayuda puede recibir. Después se compara el costo de usar el plan, no solo el costo de tenerlo.

Qué debes tener antes de cotizar

• nombres y fechas de nacimiento de quienes necesitan cobertura;
• dirección y ZIP code;
• composición del hogar fiscal;
• ingreso anual estimado;
• información sobre cobertura ofrecida por empleadores;
• estatus migratorio de quienes solicitan cobertura, cuando corresponda;
• médicos, hospitales y medicamentos que deseas revisar.

No necesitas conocer de antemano todos los términos del seguro. Sí necesitas que la información de la solicitud sea completa y razonable.

Preguntas frecuentes

¿Obamacare es gratis?

No. Algunas personas califican para un crédito que reduce considerablemente la prima, pero siguen aplicando las reglas del plan. El deducible, los copagos y otros costos no desaparecen por tener una prima mensual baja.

¿Puedo inscribirme si tengo una condición médica?

Sí, si cumples los requisitos de inscripción. Los planes del Marketplace cubren condiciones preexistentes y no pueden cobrarte más por tu estado de salud.

¿Todos los planes ACA cubren lo mismo?

Todos deben cubrir las categorías de beneficios esenciales, pero pueden tener redes, formularios, deducibles, copagos, autorizaciones y beneficios adicionales diferentes.

¿Puedo inscribirme en cualquier momento?

Normalmente debes hacerlo durante Open Enrollment o después de un evento que te conceda un Special Enrollment Period. Medicaid y CHIP aceptan solicitudes durante todo el año.